Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de confusión entre las ampollas de Ropivacaína GES 2 mg/mL® 10 mL y Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g /10 mL

  • 16/02/2017

Las ampollas de Ropivacaína GES 2 mg/mL® 10 mL y de Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g/10 mL tienen una apariencia similar: mismo volumen (10 mL) y etiqueta en blanco con texto destacado en verde. En un incidente comunicado desde un hospital se describía que ambos medicamentos se habían almacenado por error en el mismo cajetín, debido a esta similitud en la apariencia, con el consiguiente riesgo de administración equivocada.

Se recomienda adquirir uno de estos medicamentos a otro proveedor, máxime considerando sus características y las posibles consecuencias para los pacientes de una confusión entre los mismos.



Ropivacaína GES 2 mg/mL 10 mL y Sulfato de magnesio Genfarma 1,5 g/10 mL

Confusión entre las ampollas de plástico de 10 mL de Lidocaína B Braun y Glucocemín® 33% Braun

  • 26/01/2017

El etiquetado de las ampollas de Lidocaína B Braun se modificó por exigencias de normativa, para indicar la composición en miligramos y no sólo en porcentaje y, con ello, evitar errores de cálculo de dosis. Sin embargo, este cambio ha supuesto la desaparición por completo de la expresión del porcentaje en el etiquetado, información que el ISMP-España recomendó que debía mantenerse junto con la indicación en miligramos y mililitros totales. Ello está generando dudas a los profesionales acostumbrados al uso del porcentaje para diferenciar las distintas presentaciones.

Además, como se puede observar en las imágenes, se ha modificado también la disposición del texto en el etiquetado, por lo que actualmente presentan también una apariencia similar a las ampollas de Glucocemín®, con el riesgo de confusión. De hecho, se ha comunicado un error con consecuencias graves que refiere la administración de dos ampollas de Lidocaína 500 mg/10 mL en lugar de Glucocemín® 33% 10 mL. El error se produjo porque en el botiquín de la unidad se habían almacenado equivocadamente algunas ampollas de Lidocaína en el cajetín del Glucocemín®.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir las ampollas de Lidocaína a otro proveedor o en un volumen diferente, buscando siempre que su apariencia sea distinta.



Lidocaína 2% 10 mL (etiquetado anterior)


Lidocaína B Braun® 500 mg/ 10 mL y Glucocemín® 33% (3,3 g/ 10 mL)

Confusión de las ampollas de Diclofenaco Llorens® 75 mg/ 3 mL con las de Metamizol Normon® 2 g/ 5 mL y Flumil® 300 mg/3 mL (Acetilcisteína)

  • 22/12/2016
El riesgo de confusión por similitud en la apariencia entre ampollas que presentan serigrafías del mismo color y tienen el mismo tamaño es elevado. En el ISMP-España se han recibido notificaciones que describen el riesgo de confusión o errores de almacenamiento, dispensación o administración de las ampollas Diclofenaco Llorens® con las de Metamizol Normon® y con las de Flumil® (acetilcisteína), al tener todas ellas un tamaño similar, color topacio y serigrafiado blanco.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.

Flumil® 300 mg/3 mL, Diclofenaco Llorens® 75 mg/ 3 mL y Metamizol Normon® 2 g/ 5 mL

Riesgo de errores de dosificación con Aspégic inyectable

  • 12/10/2016

Se han recibido comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dosificar el medicamento Aspégic, que se importa como medicamentos extranjero ante el desabastecimiento de Inyesprín.

 

La composición cuantitativa del Inyesprín se expresa por su contenido en la sal soluble (acetisalicilato de lisina 0,9 g) a diferencia del Aspégic, en que se expresa por su contenido en ácido acetilsalicílico (500 mg), aunque ambos medicamentos tienen la misma composición. 

 

Por ello, si el programa informático de prescripción está configurado de forma que la dosis de este medicamento está expresada en forma de sal, pueden producirse errores y llegar a administrarse una dosis doble de la necesaria.  



Inyesprin y Aspégic viales

Riesgo de errores de dosificación con Nexavar (sorafenib) comprimidos 200 mg

  • 26/08/2016

El acondicionamiento de Nexavar (sorafenib) comprimidos de 200 mg puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blister vienen troquelados de dos en dos alveolos y el etiquetado es común para los dos, por lo que puede interpretarse que la dosis de 200 mg corresponde a la suma de los dos comprimidos.


Informar a los pacientes de este hecho cuando se dispensa. El laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa. 



Nexavar (sorafenib) comprimidos 200 mg

Riesgo de conservación incorrecta de los viales de Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftozolano/ tazobactam)

  • 05/08/2016

El etiquetado de los viales del nuevo antibiótico de uso hospitalario Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftolozano/tazobactam) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado, pero tampoco tiene ninguna otra advertencia al respecto. Por ello, existe un elevado riesgo de que se almacene fuera de frigorífico cuando se distribuye en el hospital. En las fotos puede compararse el etiquetado actual de los viales y el disponible en EE.UU. (en este último la dosis se expresa como la suma de ceftolozano y tazobactam porque es cómo se indica la dosificación). 

 

El cartonaje del envase de 10 viales del medicamento tampoco indica las condiciones de conservación en la cara frontal. En una cara lateral indica "Conservar en nevera. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz" y tiene el símbolo de frigorífico en el margen superior derecho de la blue box junto con el Código Nacional. No obstante, cuando se recepciona puede no advertirse y que el medicamento se almacene fuera del frigorífico

 

Para asegurar su correcta conservación, se recomienda reetiquetar los viales con la advertencia de conservar en nevera y proteger de la luz. También se debe advertir de esta circunstancia a todos los profesionales implicados en el uso de este medicamento.



Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftozolano/ tazobactam) viales


Etiquetado en EE.UU.

Continúan las confusiones entre Alkerán® 2 mg (melfalán) y Leukerán® 2 mg (clorambucilo)

  • 02/08/2016

Los medicamentos Alkerán 2 mg (melfalán) y Leukerán 2 mg (clorambucilo), que se importan como medicamentos extranjeros, tienen un nombre comercial muy similar y pueden presentar también un envase muy parecido, dependiendo del país del que se importen. Durante meses se suministraron envases con etiquetado azul en italiano y recientemente con etiquetado amarillo en otros idiomas.  Además, ambos tienen la misma dosis y precisan conservación en frigorífico.

Se han recibido notificaciones de errores en el almacenamiento o en la dispensación, motivados por dichas similitudes. Por ello, es conveniente que se tomen medidas para evitar posibles errores por confusión entre ellos. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento o añadir una etiqueta llamativa a los envases con el nombre del principio activo, así como utilizar el nombre del principio activo en todo el circuito de utilización.



Alkerán® 2 mg y Leukerán® 2 mg (etiquetado en italiano)


Envases suministrados a Julio 2016

Confusión entre los envases de Remifentanilo Sala® viales de 1 y 5 mg

  • 01/08/2016

Se ha comunicado un error en que se dispensaron equivocadamente viales de 5 mg de Remifentanilo Sala® en lugar de 1 mg, debido a la similitud en la apariencia entre los envases de estos medicamentos. Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Remifentanilo Sala ® viales de 1 y 5 mg

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.