Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Confusión de las ampollas de Diclofenaco Llorens® 75 mg/ 3 mL con las de Metamizol Normon® 2 g/ 5 mL y Flumil® 300 mg/3 mL (Acetilcisteína)

  • 22/12/2016
El riesgo de confusión por similitud en la apariencia entre ampollas que presentan serigrafías del mismo color y tienen el mismo tamaño es elevado. En el ISMP-España se han recibido notificaciones que describen el riesgo de confusión o errores de almacenamiento, dispensación o administración de las ampollas Diclofenaco Llorens® con las de Metamizol Normon® y con las de Flumil® (acetilcisteína), al tener todas ellas un tamaño similar, color topacio y serigrafiado blanco.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.

Flumil® 300 mg/3 mL, Diclofenaco Llorens® 75 mg/ 3 mL y Metamizol Normon® 2 g/ 5 mL

Riesgo de errores de dosificación con Aspégic inyectable

  • 12/10/2016

Se han recibido comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dosificar el medicamento Aspégic, que se importa como medicamentos extranjero ante el desabastecimiento de Inyesprín.

 

La composición cuantitativa del Inyesprín se expresa por su contenido en la sal soluble (acetisalicilato de lisina 0,9 g) a diferencia del Aspégic, en que se expresa por su contenido en ácido acetilsalicílico (500 mg), aunque ambos medicamentos tienen la misma composición. 

 

Por ello, si el programa informático de prescripción está configurado de forma que la dosis de este medicamento está expresada en forma de sal, pueden producirse errores y llegar a administrarse una dosis doble de la necesaria.  



Inyesprin y Aspégic viales

Riesgo de errores de dosificación con Nexavar (sorafenib) comprimidos 200 mg

  • 26/08/2016

El acondicionamiento de Nexavar (sorafenib) comprimidos de 200 mg puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blister vienen troquelados de dos en dos alveolos y el etiquetado es común para los dos, por lo que puede interpretarse que la dosis de 200 mg corresponde a la suma de los dos comprimidos.


Informar a los pacientes de este hecho cuando se dispensa. El laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa. 



Nexavar (sorafenib) comprimidos 200 mg

Riesgo de conservación incorrecta de los viales de Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftozolano/ tazobactam)

  • 05/08/2016

El etiquetado de los viales del nuevo antibiótico de uso hospitalario Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftolozano/tazobactam) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado, pero tampoco tiene ninguna otra advertencia al respecto. Por ello, existe un elevado riesgo de que se almacene fuera de frigorífico cuando se distribuye en el hospital. En las fotos puede compararse el etiquetado actual de los viales y el disponible en EE.UU. (en este último la dosis se expresa como la suma de ceftolozano y tazobactam porque es cómo se indica la dosificación). 

 

El cartonaje del envase de 10 viales del medicamento tampoco indica las condiciones de conservación en la cara frontal. En una cara lateral indica "Conservar en nevera. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz" y tiene el símbolo de frigorífico en el margen superior derecho de la blue box junto con el Código Nacional. No obstante, cuando se recepciona puede no advertirse y que el medicamento se almacene fuera del frigorífico

 

Para asegurar su correcta conservación, se recomienda reetiquetar los viales con la advertencia de conservar en nevera y proteger de la luz. También se debe advertir de esta circunstancia a todos los profesionales implicados en el uso de este medicamento.



Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftozolano/ tazobactam) viales


Etiquetado en EE.UU.

Continúan las confusiones entre Alkerán® 2 mg (melfalán) y Leukerán® 2 mg (clorambucilo)

  • 02/08/2016

Los medicamentos Alkerán 2 mg (melfalán) y Leukerán 2 mg (clorambucilo), que se importan como medicamentos extranjeros, tienen un nombre comercial muy similar y pueden presentar también un envase muy parecido, dependiendo del país del que se importen. Durante meses se suministraron envases con etiquetado azul en italiano y recientemente con etiquetado amarillo en otros idiomas.  Además, ambos tienen la misma dosis y precisan conservación en frigorífico.

Se han recibido notificaciones de errores en el almacenamiento o en la dispensación, motivados por dichas similitudes. Por ello, es conveniente que se tomen medidas para evitar posibles errores por confusión entre ellos. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento o añadir una etiqueta llamativa a los envases con el nombre del principio activo, así como utilizar el nombre del principio activo en todo el circuito de utilización.



Alkerán® 2 mg y Leukerán® 2 mg (etiquetado en italiano)


Envases suministrados a Julio 2016

Confusión entre los envases de Remifentanilo Sala® viales de 1 y 5 mg

  • 01/08/2016

Se ha comunicado un error en que se dispensaron equivocadamente viales de 5 mg de Remifentanilo Sala® en lugar de 1 mg, debido a la similitud en la apariencia entre los envases de estos medicamentos. Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Remifentanilo Sala ® viales de 1 y 5 mg

Riesgo de conservación incorrecta de Mekinist 0,5 mg, 1 mg y 2 mg comprimidos recubiertos (trametinib)

  • 21/07/2016

El cartonaje del nuevo medicamento MEKINIST 0,5 mg, 1 mg y 2 mg comprimidos (Trametinib) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico en la cara frontal, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado.

En una cara lateral del envase se indica "Conservar en nevera (entre 2 y 8º C)" y también ahora en los nuevos envases aparece el símbolo de conservación en frigorífico en la blue box. Sin embargo, puede no advertirse al recepcionar el medicamento y, como consecuencia, puede ocurrir que  el medicamento no se almacene de forma adecuada.

Para asegurar su correcta conservación, se debe advertir de esta circunstancia a los profesionales implicados y también a los pacientes.
Una vez abierto el frasco se puede conservar durante 30 días a una temperatura por debajo de 30º C.



Mekinist® 2 mg comprimidos


Advertencia en cara lateral

Riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® 0,15 mg/ 3 mL (fentanilo) y Ondansetron Normon® 4 mg/ 2 mL o Hidrocloruro de petidina GES® 100 mg/ 2 mL

  • 08/06/2016

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo), que presentan un serigrafiado rojo, con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg y con el Hidrocloruro de petidina GES® que están serigrafiadas también en rojo. Aunque en el caso del Hidrocloruro de petidina GES® el diseño del etiquetado sea diferente, un factor contribuyente es que ambos medicamentos sean estupefacientes y se almacenen en armarios o cajas de seguridad con llave en los botiquines.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 



Fentanest® y Ondansetron Normon® 4 mg


Fentanest® e Hidrocloruro de Petidina GES®

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.