Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Este sistema de notificación de incidentes por medicamentos está financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Prevención de errores por confusión en los nombres de los medicamentos

La confusión en los nombres de los medicamentos es una causa frecuente de errores de medicación. Estos errores ocurren fundamentalmente por la similitud existente entre los nombres comerciales de los medicamentos (p.ej. Aricept y Azilect, Sumial y Luminal), entre los nombres genéricos (p.ej. dopamina y dobutamina, metimazol y metamizol) o entre los nombres comerciales y los genéricos (p.ej. Alapryl y enalapril, Esmerón y esmolol).

Los errores por esta causa pueden ocurrir en cualquier etapa del sistema de utilización de los medicamentos, desde la prescripción a la administración, pasando por el almacenamiento, la transcripción o la dispensación. Hay diversos factores que aumentan el riesgo de confusión en los nombres de los medicamentos, como son una prescripción manuscrita poco legible, la coincidencia en la forma farmacéutica, dosis y/o intervalo de administración, la similitud en la apariencia del etiquetado y/o envasado, el desconocimiento del nombre del medicamento (particularmente de medicamentos de reciente comercialización), etc.

En los últimos años las autoridades sanitarias y la industria farmacéutica han tomado medidas para evitar que haya similitudes inaceptables con los nombres de los nuevos medicamentos que se registran. También la creciente introducción de las nuevas tecnologías de la información ha permitido reducir numerosos errores de este tipo. No obstante, cabe destacar que la prescripción electrónica no evita por completo estos errores, ya que si dos medicamentos presentan un nombre similar y aparecen próximos en los listados informáticos pueden ocurrir errores por seleccionarse un medicamento equivocado, particularmente ante medicamentos nuevos o poco habituales. También, la incorporación de sistemas de dispensación automatizada, lejos de eliminar estos errores, puede incluso aumentar las oportunidades de errores con estos medicamentos, tanto cuando se selecciona como cuando se repone un medicamento.

El ISMP y otros organismos, como el Consejo de Europa, el Instituto de Medicina Americano y la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, consideran que, dada la complejidad del sistema de utilización de los medicamentos, todos los agentes implicados (agencias reguladoras, industria farmacéutica, sociedades científicas, colegios profesionales, instituciones sanitarias, profesionales sanitarios y pacientes) deben sensibilizarse del papel que tienen los nombres de los medicamentos en la seguridad del paciente y establecer prácticas seguras para evitar los errores por esta causa.

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente incluyó este problema entre las primeras Soluciones para la Seguridad del Paciente que publicó en Mayo de 2007. Recomendó que las instituciones deberían elaborar y revisar al menos anualmente una lista de los medicamentos con nombres similares utilizados en el centro, y establecer medidas para evitar errores por confusión entre estos medicamentos.

Hay numerosos medicamentos comercializados, por lo que no es extraño que algunos presenten nombres similares. El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) lleva trabajando desde su fundación en la prevención de los errores por similitud en los nombres de los medicamentos, siguiendo las directrices del ISMP de EE.UU. En el año 2003 inició con el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos un programa dirigido a la identificación y prevención de los errores ocasionados por la similitud ortográfica o fonética de los nombres de los medicamentos.

Las notificaciones de errores causados por similitud en el nombre de los medicamentos que los profesionales comunican a través de la web del ISMP-España (www.ismp-espana.org) o del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (www.portalfarma.com) se recogen y se utilizan para elaborar y mantener una base de datos nacional con los nombres de medicamentos similares que pueden dar lugar a errores de medicación. Asimismo se difunden prácticas y se realizan medidas para evitar errores por confusión entre estos nombres.

En el año 2005 se publicó una lista de los pares de nombres de medicamentos con mayor riesgo de causar errores por similitud fonética u ortográfica (205 pares, 410 nombres) con las notificaciones recogidas y evaluadas hasta esa fecha a través de una campaña intensiva inicial.

Desde entonces la base de datos se actualiza periódicamente con los nuevos pares de nombres similares de medicamentos que se notifican y evalúan. Aquí se puede obtener una lista complementaria a la anterior con nuevos pares de nombres comunicados hasta diciembre de 2010.

Estas listas constituyen una herramienta útil para sensibilizar a las instituciones, profesionales y pacientes sobre este problema. Se recomienda que las instituciones sanitarias las consulten para elaborar una relación de los medicamentos disponibles en el centro que presentan un riesgo elevado de confusión en los nombres.

Recomendaciones para prevenir los errores por confusión en los nombres de los medicamentos

El ISMP-España aconseja que las instituciones sanitarias, los profesionales y los pacientes tomen medidas para prevenir los errores por confusión en los nombres de los medicamentos. A continuación se recogen algunas prácticas generales recomendadas.

Los centros sanitarios deben: revisar periódicamente los nombres de los medicamentos de que disponen que se puedan prestar a confusión y elaborar una lista reducida con los nombres de los medicamentos que tengan un mayor riesgo de ocasionar daños a los pacientes si se confunden; difundir esta lista a todos los profesionales sanitarios y fomentar el cumplimiento de medidas específicas para evitar este tipo de errores. Para elaborar dicha lista puede consultarse la base de datos de nombres de medicamentos similares que mantiene el ISMP-España (www.ismp-espana.org).
Es importante promover el uso de los nombres genéricos en lugar de los nombres comerciales en todo el circuito de utilización del medicamento, dado que permiten la identificación inequívoca de los medicamentos y facilitan la comunicación entre profesionales y pacientes, tanto nacional como internacionalmente.
En los hospitales, antes de incluir un nuevo medicamento en la guía farmacoterapéutica se debe evaluar el posible riesgo de confusión con los nombres de los medicamentos ya disponibles, También cuando se cambia de proveedor como resultado de modificaciones en los contratos de compra. Evitar siempre que sea posible que coexistan aquellos medicamentos cuyos nombres puedan ocasionar confusiones.
Facilitar la diferenciación entre los medicamentos con nombres similares en todos los lugares del sistema de utilización de medicamentos donde aparezcan nombres. Un procedimiento propuesto es el denominado “tall man lettering” que consiste en destacar en mayúsculas las letras de los nombres que son distintas (p.ej. DOBUTamina, DOPamina), con el fin de fijar la atención sobre ellas. Estas letras pueden destacarse aún más utilizando letra negrita, color, color de fondo o mediante otros recursos.
Utilizar el nombre genérico junto con el nombre comercial en la descripción de medicamentos con elevado riesgo de error, o cuando se producen confusiones entre nombres genéricos y comerciales, tanto en los sistemas informáticos de prescripción y de dispensación, como en las hojas de administración de enfermería y en los sistemas automatizados de dispensación. Conviene utilizar diferentes tipos de letras, para los nombres genéricos que para los comerciales (p.ej. mayúsculas y minúsculas), con el fin de advertir del riesgo de confusión y distinguir convenientemente entre los principios activos y los nombres comerciales de los medicamentos que los contienen.
Implantar la prescripción electrónica. Configurar la descripción de los medicamentos en los sistemas de prescripción de forma que se evite al máximo el riesgo de seleccionar un medicamento equivocado, utilizando los procedimientos de diferenciación o de redundancia indicados anteriormente.
La prescripción manual debe ser perfectamente legible. Escribir de forma clara y evitar abreviaturas. Especificar la dosificación y la forma farmacéutica. Para minimizar los errores por confusión en los nombres, se recomienda incluir la indicación clínica en la prescripción, para que otros profesionales sanitarios y los pacientes puedan contrastar el nombre del medicamento con el motivo de la prescripción.
Evitar las prescripciones verbales. Establecer un procedimiento de verificación para las situaciones de emergencia u otras en que no sea posible la prescripción escrita, de forma que el profesional sanitario que reciba la prescripción verbal la repita de nuevo al médico, para verificar la exactitud de lo que ha oído, y el médico la registre después en cuanto sea posible.
Incluir señales de aviso en los sistemas informáticos de prescripción o de dispensación de la farmacia, para los medicamentos con mayor riesgo de confusión.
Evitar el almacenamiento de los medicamentos con riesgo elevado de confusión en lugares próximos. Utilizar “tall men lettering” en los letreros de los cajetines, gavetas o de las estanterías donde se almacenen medicamentos con nombres similares, para diferenciar los nombres y advertir del riesgo de confusión. Si es preciso, colocar alertas auxiliares que adviertan de la posibilidad de error.
Antes de dispensar o de administrar un medicamento, verificar que el nombre, la dosis y la forma farmacéutica son correctos. Comprobar que el medicamento se corresponde con la indicación para la que fue prescrito. Extremar las precauciones ante medicamentos nuevos o no habituales.
Corroborar con el médico la prescripción siempre que exista cualquier duda sobre la misma. No asumir o sobreentender nada.
Implantar un sistema automatizado de verificación, mediante código de barras o radiofrecuencia, que permita garantizar la selección correcta del medicamento, dosis y vía, en el momento de la administración.
Sensibilizar a los pacientes, familiares y cuidadores sobre los problemas por confusiones entre los nombres de los medicamentos, e informarles de cómo evitarlos.
Instruir a los pacientes para que se fijen y utilicen siempre el nombre genérico como elemento identificativo de los medicamentos que toman.
Revisar los tratamientos con los pacientes, comprobando que conocen los medicamentos que toman. Elaborar y/o supervisar con ellos un listado de los medicamentos que están tomando que especifique: nombre genérico, comercial, pauta posológica, indicación y duración del tratamiento. Instarles a que lleven consigo esta lista siempre que soliciten asistencia sanitaria.
Al dispensar los medicamentos, verificar con el paciente que el medicamento dispensado se corresponde con el prescrito, mostrándole el envase y el etiquetado del medicamento. Educarle para que compruebe siempre el nombre y el envase del medicamento que le han dispensado en la farmacia, y se asegure que coincide con el prescrito.
Animar a los pacientes para que tomen parte activa en su tratamiento y consulten ante cualquier duda sobre los medicamentos que están recibiendo.

Estas prácticas básicas se recogen en el documento: Recomendaciones para prevenir los errores por confusión en los nombres