SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE DE INCIDENTES POR MEDICAMENTOS

Adherido al Programa Internacional de Notificación de Errores de Medicación
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
* Campos obligatorios


Error potencial
(Categoría A: Circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar error)

- o -

Error real

¿Cuándo sucedió el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

Tiempo conocido:

-- :

*¿Dónde se originó el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*¿Dónde se descubrió el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*¿Quién intervino inicialmente en el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*¿Quién descubrió el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

No Si

*¿En qué proceso/s de la cadena terapéutica se originó el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*Tipo/s de incidente. (Seleccione tantos tipos como sean aplicables para caracterizar el error. Para los errores potenciales indicar la opción "No aplicable")

*Causa/s del incidente. (Seleccione todas las posibles causas aplicables al error).




DATOS DEL/DE LOS MEDICAMENTO/S implicado/s en el incidente

*Medicamentos implicados en el incidente. (En caso de confusión entre dos medicamentos, el medicamento 1 es el que se administró realmente o potencialmente y el medicamento 2 es el que presuntamente se debería haber administrado).Se ruega indicar el nombre comercial y/o el laboratorio, especialmente en los errores atribuidos a problemas o similitud en el etiquetado y/o envasado.

  Medicamento 1 Medicamento 2
Principio/s activo/s
Nombre comercial
Dosis o concentración
Forma farmacéutica
Laboratorio

- o -

- o -

- o -

Vía de administración:

DATOS DEL PACIENTE considerados de interés

MEDIDAS Y/O SUGERENCIAS para evitar el incidente


NoSi

Procedencia de la notificación:

Comunidad Autónoma:

Información complementaria

(Opcional) Adjunte documentación (doc, pdf jpg o png) con información complementaria que considere de interés.

Una copia de esta notificación será enviada, si procede, al Institute for Safe Medication Practices (ISMP), a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y al laboratorio fabricante del medicamento implicado.

Toda la información contenida en este formulario será tratada de forma anónima y confidencial.

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.