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Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2023)

Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2023 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

• Actromadol- tramadol
• atomoxetina- atorvastatina
• clorazepato- clonazepam
• Gelotradol- Gelocatil
• Oxynorm- Oramorph
• propranolol- propafenona
• risperidona- domperidona

Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre otros pares de nombres ya se encontraban recogidos en esta lista, como es el caso de: ciclosporina-ciclofosfamida, CISplatino-CARBOplatino, hidrOXIzina-hidrALAzina, lamotrigina-lacosamida y tiaprida-tiamina.
Cabe destacar que se han recibido varias notificaciones por confusión entre nombres de medicamentos cuyos nombres comienzan por “lev”: levofloxacino, levotiroxina, levosimendán, levetiracetam y levomepromazina.

Se aconseja consultar las "Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos"  y el Boletín 52 sobre "Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos", para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

NUEVO BOLETÍN sobre ERRORES Y RIESGOS PERSISTENTES ASOCIADOS CON LA MEDICACIÓN

El Instituto ECRI junto al ISMP publicaron este año un informe sobre las 10 mayores preocupaciones que comprometen la seguridad del paciente en Estados Unidos en 2023 y que consideran que tienen que ser abordadas por las instituciones sanitarias. Estos informes, que se publican anualmente a partir de los incidentes notificados con más frecuencia y de aquellos que tienen consecuencias más graves para los pacientes, están centrados en los errores y prácticas inseguras que continúan ocurriendo y que podrían evitarse o minimizarse implementando cambios factibles en los sistemas y en los procesos asistenciales. En esta ocasión, tres de los 10 problemas recogidos en el informe se refieren a riesgos persistentes asociados al uso de los medicamentos, y son los siguientes:

• No confiar sólo en los "cinco correctos" para garantizar la administración segura de los medicamentos.
• Administración accidental de agentes  bloqueantes neuromusculares.
• Errores en la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.

Después de analizar los incidentes comunicados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) y al Sistema de Notificación de Errores de Medicación del ISMP-España, en 2022 y en los meses transcurridos de 2023, se ha comprobado que estos riesgos persistentes o recurrentes en EE.UU. también lo son en nuestro país. Por ello, se ha considerado de interés recogerlos en este boletín, junto con varios incidentes registrados y las actuaciones o prácticas recomendadas para evitarlos.

Puede consultarse el boletín en: Boletín nº 53 (Diciembre 2023). Errores y riesgos persistentes asociados con la medicación

Publicación del ESTUDIO y del INFORME SOBRE LA IMPLANTACIÓN DE PRÁCTICAS DE PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES (2022)

Los resultados más destacables del estudio sobre la implantación de prácticas de prevención de errores de medicación en los hospitales españoles (2022) se acaban de publicar en un artículo en la revista Farmacia Hospitalaria. Este estudio se ha realizado por el ISMP-España y el Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica de la SEFH, y ha contado con el apoyo de Ministerio de Sanidad. En el mismo han participado 131 hospitales de 15 comunidades autónomas, que cumplimentaron el Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los hospitales. Versión II.

Además, pueden consultarse los resultados completos en el informe: Resultados del estudio 2022 sobre la implantación de prácticas seguras de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles, publicado por el Grupo de Seguridad Clínica de la SEFH y el ISMP-España.  

Los datos encontrados ponen de manifiesto que se han producido avances en el grado de implantación de algunas prácticas segura en los hospitales españoles, pero que numerosas prácticas de eficacia probada recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por organismos de seguridad siguen estando escasamente implementadas. Así, cabe señalar que siguen presentando un bajo grado de implantación  las prácticas para prevenir los errores con los medicamentos de alto riesgo y en las transiciones asistenciales. También mostraron valores bajos los elementos sobre competencia y formación de los profesionales sanitarios en prácticas de reducción de errores, y sobre educación a pacientes y personas cuidadoras sobre medicamentos, aspectos que según el tercer reto de la OMS son pilares fundamentales para mejorar la seguridad, pero que no están integrados en la organización y procedimientos asistenciales de nuestros hospitales.

El estudio ha revelado una vez más que la incorporación de los farmacéuticos clínicos a los equipos asistenciales es muy escasa. También la dotación de las tecnologías que permiten la trazabilidad en todo el circuito del medicamento, como los lectores de códigos de barras en la dispensación y en la administración.

La información recabada en este estudio sobre la seguridad del circuito de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles puede ser muy útil para priorizar las prácticas de mejora a abordar y como nueva línea basal para efectuar un seguimiento de los progresos.

Recomendamos la lectura de la editorial que acompaña al artículo: Retos en el uso seguro de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

BOLETÍN sobre errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos

El tercer reto mundial de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Medicación sin daño” definió un marco estratégico de actuación que contempla cuatro ámbitos en los que la OMS considera que es preciso trabajar y desplegar intervenciones para mejorar la seguridad: los medicamentos como productos, los sistemas y prácticas relacionadas con la medicación, los profesionales sanitarios, y los pacientes y la ciudadanía.

En relación a los medicamentos, la OMS ha destacado que los medicamentos con nombres similares o con etiquetado y/o envasado parecido, denominados “medicamentos LASA” (del inglés: Look Alike- Sound Alike) son una causa frecuente de errores y daños, y suponen uno de los problemas que se debe abordar con prioridad. Por este motivo, la OMS ha publicado recientemente un informe técnico, con el objetivo de sensibilizar sobre la importancia de este problema y con propuestas para reducir su prevalencia.

Aunque es un tema bien conocido, en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) se siguen recibiendo numerosas notificaciones de incidentes que describen confusiones entre diferentes medicamentos, por la similitud en sus nombres o en la apariencia de su envasado y/o etiquetado. De hecho, constituyeron uno de los 10 tipos de errores con consecuencias más graves notificados en 2020.

Por los motivos anteriores, se ha considerado oportuno elaborar este boletín en el que se resume la información esencial sobre este tema y las principales prácticas seguras que se recomienda aplicar por los centros sanitarios, profesionales y pacientes para evitar estos errores. Asimismo, se recogen varios incidentes comunicados que permiten comprender los puntos críticos de los procesos en que se producen y en los que se deben centrar las medidas de prevención.

Puede consultarse el boletín en:
Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos

Publicación del ESTUDIO SOBRE LA IMPLANTACIÓN DE PRÁCTICAS DE PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES (2022)

Los resultados más destacables del estudio sobre la implantación de prácticas de prevención de errores de medicación en los hospitales españoles (2022) se acaban de publicar en un artículo en la revista Farmacia Hospitalaria. Este estudio se ha realizado por el ISMP-España y el Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica de la SEFH, y ha contado con el apoyo de Ministerio de Sanidad. En el mismo han participado 131 hospitales de 15 comunidades autónomas, que cumplimentaron el Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los hospitales. Versión II. En fechas próximas se publicará un informe con los resultados completos del estudio.

Los datos encontrados ponen de manifiesto que se han producido avances en el grado de implantación de algunas prácticas segura en los hospitales españoles, pero que numerosas prácticas de eficacia probada recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por organismos de seguridad siguen estando escasamente implementadas. Así, cabe señalar que siguen presentando un bajo grado de implantación  las prácticas para prevenir los errores con los medicamentos de alto riesgo y en las transiciones asistenciales. También mostraron valores bajos los elementos sobre competencia y formación de los profesionales sanitarios en prácticas de reducción de errores, y sobre educación a pacientes y personas cuidadoras sobre medicamentos, aspectos que según el tercer reto de la OMS son pilares fundamentales para mejorar la seguridad, pero que no están integrados en la organización y procedimientos asistenciales de nuestros hospitales.

El estudio ha revelado una vez más que la incorporación de los farmacéuticos clínicos a los equipos asistenciales es muy escasa. También la dotación de las tecnologías que permiten la trazabilidad en todo el circuito del medicamento, como los lectores de códigos de barras en la dispensación y en la administración.

La información recabada en este estudio sobre la seguridad del circuito de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles puede ser muy útil para priorizar las prácticas de mejora a abordar y como nueva línea basal para efectuar un seguimiento de los progresos.

Recomendamos la lectura de la editorial que acompaña al artículo: Retos en el uso seguro de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

Día Mundial de la Seguridad del Paciente de 2023: Involucrar a los pacientes en la seguridad del paciente

El 17 de septiembre es el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, uno de los días mundiales de salud pública que organiza la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue establecido en 2019 por la 72ª Asamblea Mundial de la Salud y desde entonces cada año se selecciona un tema sobre un asunto prioritario para la seguridad del paciente, con el fin de resaltar su importancia, crear concienciación a escala global sobre el tema y hacer un llamamiento a las actuaciones para abordarlo.

Este año el tema elegido es “Involucrar a los pacientes en la seguridad del paciente”, con el lema: “¡Demos voz a los pacientes!”, en reconocimiento de que la participación activa de los pacientes y de sus familias y cuidadores es una estrategia clave para mejorar la seguridad. Al elegir este lema, la OMS pide a todas las partes interesadas que adopten las medidas necesarias para garantizar la implicación de los pacientes en la formulación de políticas, su representación en las estructuras de gobernanza y su participación en el diseño conjunto de estrategias de seguridad, así como que adopten un papel activo en los cuidados que reciben.

Para celebrar este día, el Ministerio de Sanidad ha organizado el 15 de septiembre una Jornada que tendrá lugar en el salón de actos Ernest Lluch del Ministerio de Sanidad. Durante la jornada se dará visibilidad al papel de los pacientes por su seguridad dándoles voz para que puedan expresar sus vivencias personales, con el fin de inspirar y motivar la mejora de la seguridad del paciente en el Sistema Nacional de Salud.

Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Urgencias

Los Servicios de Urgencias presentan diversas características que les convierten en áreas con un riesgo elevado de que se produzcan errores de medicación y de que estos errores causen eventos adversos a los pacientes.

El ISMP-España, los grupos de trabajo Redfaster y de Seguridad Clínica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias (SEMES) han elaborado el “Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Urgencias”. Este cuestionario pretende ayudar a los Servicios de Urgencias a identificar los puntos de riesgo en sus procesos y a planificar las prácticas seguras que conviene implantar para mejorar la seguridad de los medicamentos.

Es una adaptación al ámbito de los Servicios de Urgencias del “Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales”, versión española II, cuya elaboración fue financiada por el Ministerio de Sanidad. Siguiendo el modelo conceptual del ISMP, el cuestionario está estructurado en 10 apartados que se corresponden con los 10 elementos clave que más inciden en la seguridad de los medicamentos en los Servicios de Urgencias. Cada elemento clave incluye varios ítems de evaluación que representan prácticas o medidas concretas destinadas a prevenir los errores de medicación hasta un total de 133 ítems.

Cada ítem de evaluación debe ser valorado por un equipo multidisciplinar con respecto a su implantación en el Servicio de Urgencias utilizando un baremo con 5 posibilidades. No todos los ítems tienen asignada la misma puntuación, sino que esta depende de su eficacia para reducir los errores. Con el fin de facilitar el análisis de la información, se ha desarrollado una aplicación informática que permite introducir on-line los resultados de la evaluación a través de la web del ISMP-España.

Una vez cumplimentado de esta forma, cada servicio puede disponer de un análisis individualizado de sus propios datos, comparar sus datos con la información agregada de otros hospitales similares y, además, puede comparar el resultado de nuevas evaluaciones que realice para controlar sus progresos con el tiempo.

Para más información, puede consultar:

- Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Urgencias.

- Aplicación informática

Publicación de las RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Se podrán incluir otros medicamentos adicionales, considerando las listas de referencia de medicamentos de alto riesgo y los errores registrados en el propio centro, pero se recomienda que incluya un número reducido de medicamentos, de forma que la implantación de las prácticas seguras necesarias sea factible. Asimismo, la lista se podrá adaptar a unidades específicas, como las pediátricas.