NOTICIAS

NUEVO BOLETÍN sobre los errores de medicación con mayor riesgo notificados en 2021

1. Errores por incorrecta identificación de los pacientes.

2. Errores por omisión o retraso de la medicación. 

3. Errores en pacientes con alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos.

4. Errores en la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.

5. Errores por la toma de medicación del propio paciente en el hospital.

6. Errores en las prescripciones verbales.

7. Errores asociados a la falta de utilización de bombas de infusión inteligentes.

8. Errores por la administración de dosis elevadas de paracetamol IV en niños.

9. Errores por similitud en el nombre o en la apariencia de los medicamentos. 

10. Administración equivocada por vía IV de medicamentos orales líquidos.

5 Momentos Clave para la Utilización Segura de los Medicamentos: infografía y guía para profesionales sanitarios

La participación activa de los pacientes y sus familiares o cuidadores en su atención es un aspecto esencial en la mejora de la seguridad. Es fundamental que los pacientes se impliquen en su cuidado y que reconozcan que tienen un papel esencial en la detección y prevención de los errores de medicación.

Con el fin de motivar a los pacientes y cuidadores para que tomen parte activa en el tratamiento y pregunten cualquier duda sobre la medicación, la Organización Mundial de la Salud desarrolló los “5 Momentos para la utilización segura de los medicamentos”, en el marco del tercer reto “Medicación sin daños”. Esta herramienta recuerda a los pacientes los momentos clave del proceso de medicación y las preguntas fundamentales que deben efectuar sobre sus medicamentos a los profesionales que les atienden. Sus objetivos son involucrar a los pacientes en su propio cuidado de una manera más activa, estimular su curiosidad por los medicamentos que están tomando y animarlos a que se sientan capaces de preguntar sus dudas y de comunicarse abiertamente con los profesionales que les atienden.

El Ministerio de Sanidad dentro de las actividades  de la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS  dirigidas a promover el uso seguro de los medicamentos y respondiendo al compromiso con la OMS de trabajar en pro del tercer reto mundial de “Medicación sin daños”, en colaboración con el Instituto del Uso Seguro de los Medicamento, ha publicado una serie de materiales para pacientes y profesionales, que son una adaptación de esta herramienta de la OMS.

Estos materiales pueden encontrase en:

 https://seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/5-Momentos-clave-medicamento/

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2021)

Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2021 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

• bicalutamida- bicarbonato
• EPIrubicina- eribulina
• Genoxal- Zinosal
• MMRvaxpro- HBvaxpro
• Timabak- Hyabak

Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre Alkerán  y Leukerán, clomipramina y clorpromazina, lacosamida y lamotrigina, Oxycontín y Oxynorm, y otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista.  

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Publicación del ESTUDIO SOBRE LA IMPLANTACIÓN DE PRÁCTICAS SEGURAS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

Es el momento de mejorar la seguridad de la preparación y administración de los medicamentos inyectables

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2021)

Se ha actualizado a 30 de junio de 2021 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

• escopolamina- butilescopolamina
• ramucirumab- ravulizumab
• rifampicina- rifaximina
• Vaxigrip- Vaxelis

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

ACTUALIZACIÓN del documento de Recomendaciones para prevenir los errores con las nuevas vacunas frente a la COVID-19

En los procesos de utilización de las vacunas pueden producirse errores que pueden comprometer su eficacia o dar lugar a eventos adversos, como señala la Organización Mundial de la Salud. Por ello, es de gran importancia establecer las medidas de prevención necesarias para evitarlos.

En enero de 2021 se elaboró un documento con "Recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas frente a la COVID-19", que resumía las medidas básicas de seguridad propuestas hasta entonces por el Institute for Safe Medication Practices y otros organismos, a raíz del análisis de los errores ocurridos con otras vacunas y de la limitada experiencia disponible con la utilización las vacunas frente a la COVID-19.

En la actualidad, se han administrado en el mundo millones de dosis de vacunas, se dispone de mayor información sobre los errores que ocurren con más frecuencia con las diferentes vacunas frente a la COVID-19 y se han publicado nuevos documentos con recomendaciones para evitarlos. En esta nueva versión se resumen los principales tipos de errores descritos y se actualizan las prácticas seguras de vacunación dirigidas a las instituciones que organizan los programas de vacunación y a los profesionales que manejan las vacunas.

El documento promueve el establecimiento de las medidas de prevención necesarias para lograr un beneficio óptimo de los programas de vacunación que se están desarrollando frente a la COVID-19 en nuestro país.

Puede consultarse en:
Recomendaciones para prevenir los errores con las nuevas vacunas frente a la COVID-19. V. 2, Junio 2021.

Incidentes por medicamentos en niños que acuden a Urgencias Pediátricas

Los pacientes pediátricos constituyen uno de los grupos de población con mayor riesgo de sufrir incidentes por medicamentos y, además, el riesgo de que estos errores causen eventos adversos es hasta tres veces mayor. Por este motivo, el tercer reto mundial de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud “Medicación sin daño” considera prioritario establecer actuaciones dirigidas a reducir los errores de medicación en este segmento de población.

Se ha publicado un estudio multicéntrico observacional sobre incidentes por medicamentos en pacientes pediátricos que acuden a los servicios de urgencias. En la investigación se recogieron tres tipos de incidentes: eventos adversos por medicamentos, errores de medicación e intoxicaciones accidentales.

En el estudio se recogieron 334 incidentes por medicamentos, de los que un elevado porcentaje (79%) fueron considerados prevenibles y prácticamente la mitad de los incidentes detectados (47,3%) causaron daños a los pacientes.

Los incidentes detectados fueron: 144 (43,1%) eventos adversos por medicamentos, 218 (65,2%) errores de medicación (74 de ellos errores con daño, que se incluyen asimismo como eventos adversos prevenibles) y 46 (13,7%) intoxicaciones accidentales.

Los niños preescolares (1-5 años) fueron identificados como el grupo de edad con mayor riesgo. Los incidentes registrados estuvieron causados por un número reducido de medicamentos, principalmente: antiinfecciosos de uso sistémico (48,7%), medicamentos para sistema nervioso (18,8%) y sistema respiratorio (11,7%).

El estudio confirma la necesidad de implementar medidas de prevención de incidentes en esta población.