Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Este sistema de notificación de incidentes por medicamentos está financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

NOTICIAS

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2017)

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 31 de Diciembre de 2017. Esta lista recoge nuevos pares de nombres similares de medicamentos, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como son:

- Demilos- Deltius
- Esertia- Ezetrol
- exenatida- ezetimiba
- Hemovas- Hemabate

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Boletín sobre prevención de errores de medicación con digoxina

La digoxina es un medicamento que se encuentra implicado con frecuencia en los eventos adversos prevenibles causados por medicamentos. La digoxina intravenosa está incluida en la lista de medicamentos de “alto riesgo” para hospitales del ISMP y la digoxina oral en la lista MARC (Medicamentos de Alto Riesgo para los pacientes con patologías Crónicas), desarrollada en nuestro país.

En los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP se encuentran registrados numerosos errores asociados a la utilización de digoxina, procedentes de centros de atención primaria y de hospitales. Este boletín recoge algunos de estos incidentes, que ilustran las principales causas y factores que subyacen en los errores notificados a dichos sistemas. También se proporcionan recomendaciones centradas en los aspectos que se consideran fundamentales para utilizar con seguridad este medicamento: implantar prácticas seguras en la prescripción; garantizar un adecuado seguimiento; asegurar una correcta continuidad del tratamiento en las transiciones asistenciales; y proporcionar educación a los pacientes, para lograr su participación e implicación en el tratamiento.

Puede consultarse el boletín en:

http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2045%20%28Diciembre%202017%29.pdf

La Organización Mundial de la Salud continúa con la campaña mundial “Medicación Sin Daño” para reducir los eventos adversos relacionados con los medicamentos a la mitad en cinco años

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el 29 de Marzo de 2017 una iniciativa mundial para reducir en un 50%, en 5 años, los daños graves y evitables asociados a los medicamentos. La iniciativa “Medicación Sin Daño” constituye el Tercer Reto Mundial de Seguridad del Paciente que lanza la OMS y en él participan varios miembros del International Medication Safety Network.

Según los datos manejados por la OMS, sólo en Estados Unidos los errores de medicación causan la muerte de una persona al día y dañan a 1,3 millones de personas al año. En países menos desarrollados se estima que el impacto es dos veces mayor en términos de años de vida saludable perdidos. El coste mundial asociado a los errores de medicación se estima en 42 miles de millones de dólares anualmente o en torno al 1% del gasto sanitario mundial. “Prevenir los errores de medicación ahorra dinero y salva vidas”, dijo Margaret Chan, directora general de la OMS, en el lanzamiento de esta iniciativa el 29 de marzo en Bonn.

Tanto el personal sanitario como los pacientes pueden equivocarse al solicitar, prescribir, dispensar, preparar, administrar o consumir un medicamento equivocado, en una dosis equivocada o en un momento equivocado, lo que puede ocasionar un daño grave. Ahora bien, todos los errores de medicación pueden evitarse. Para ello, y para evitar el daño subsiguiente, es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto. El entorno más seguro para la atención sanitaria se obtiene cuando existe una cultura organizacional que aplica sistemáticamente prácticas óptimas y evita atribuir culpas cuando se producen errores.

La iniciativa insta a los países para que tomen medidas prioritarias en relación con las siguientes áreas fundamentales: medicamentos con alto riesgo de provocar daños si se utilizan incorrectamente, pacientes que toman múltiples medicamentos, y pacientes que están siendo trasladados o atendidos en distintos niveles del sistema sanitario.

El lema de la campaña es “Conoce, Comprueba, Consulta”, ya que pretende fomentar que tanto los pacientes y cuidadores como los profesionales sanitarios participen activamente para mejorar la seguridad de cada uno de los procesos de del circuito de utilización de los medicamentos, incluyendo la prescripción, la preparación, la dispensación, la administración y el seguimiento.

Recientemente la OMS ha comenzado a editar materiales, incluyendo un video, que pueden consultarse en la página web de la Organización Mundial de la Salud. Estos materiales estarán disponibles en español en fechas próximas.

Boletín sobre prescripciones verbales y errores de medicación

Las prescripciones verbales se siguen utilizando todavía en la práctica asistencial en situaciones específicas en que no resulta posible realizar una prescripción electrónica o manual, en particular en unidades de cuidados intensivos, ambulancias, servicios de urgencias y quirófanos.

En este boletín se recogen incidentes asociados a fallos y confusiones en las prescripciones verbales, que han sido comunicados a los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP, así como recomendaciones dirigidas a instituciones y a profesionales sanitarios para evitar estos errores.

El boletín recoge también una breve nota sobre la interacción entre miconazol en gel oral y los anticoagulantes orales antivitamina K.

Boletín 44: "Prescripciones verbales y errores de medicación".

Boletín sobre prevención de errores de medicación con anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales se consideran medicamentos de “alto riesgo” y son objetivo prioritario de las estrategias y campañas desarrolladas por organizaciones expertas en seguridad del paciente.

En nuestro país, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha promovido la elaboración de un documento de “Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales”, dirigidas a reducir los eventos adversos prevenibles causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, que se ha publicado recientemente.

Para elaborar dicho documento, se sometieron a evaluación por representantes de sociedades científicas diversas prácticas seguras que fueron recopiladas a través de una revisión en MedLine y en páginas web de organismos de seguridad del paciente. También se consideró información procedente del análisis de los incidentes con anticoagulantes orales, comunicados a los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP.

En este boletín se han seleccionado algunos de estos incidentes, representativos de los tipos de errores notificados con mayor frecuencia a estos sistemas. Los casos descritos permiten comprender mejor los puntos críticos en los que se centran las prácticas seguras recogidas en el documento y refuerzan la necesidad de implementar dichas prácticas.

Boletín 43 “Prevención de errores de medicación con anticoagulantes orales”

Publicación del documento de "Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales"

Los anticoagulantes orales son medicamentos con una utilización amplia y creciente en nuestro país, motivada por la longevidad de la población y su utilización en la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con fibrilación auricular y en otras indicaciones. Son medicamentos considerados de alto riesgo que están frecuentemente implicados en los eventos adversos que se registran en todos los ámbitos asistenciales. Estos eventos adversos se han atribuido en muchas ocasiones a errores de medicación, por lo que la implantación de prácticas seguras con estos medicamentos es un objetivo prioritario de las estrategias y campañas desarrolladas por organismos y organizaciones expertas en seguridad del paciente.

El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, con la colaboración del ISMP-España, un comité científico y representantes de 16 sociedades científicas implicadas en el tratamiento de pacientes con anticoagulantes orales, ha elaborado un documento de consenso de “Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales”, dirigidas a prevenir los errores de medicación y reducir los eventos adversos causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

Las prácticas fueron seleccionadas a partir de una revisión bibliográfica y de la información procedente del análisis de incidentes recogidos en los sistemas de notificación del ISMP-España y SiNASP. Son medidas dirigidas a minimizar los riesgos en los puntos considerados como críticos para la utilización segura de los anticoagulantes orales, y están dirigidas a las instituciones sanitarias, profesionales que manejan estos medicamentos y pacientes o cuidadores.

El documento no pretende ser una Guía de Práctica Clínica ni una Guía Terapéutica sobre el uso de los anticoagulantes orales, sino impulsar el desarrollo de intervenciones e iniciativas para que estos medicamentos se utilicen de la forma más segura para y por los pacientes.

Boletín sobre educación al paciente y prevención de errores de medicación

Los pacientes o cuidadores son el último eslabón de la cadena de utilización de los medicamentos y tienen un papel esencial en la prevención de los errores de medicación, especialmente cuando son los encargados de la administración y seguimiento de los medicamentos en su domicilio.

En los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP se han recibido un número creciente de incidentes que describen errores en la administración de los medicamentos por los pacientes o cuidadores en sus domicilios, cuya causa principal es una falta de información sobre los medicamentos. Por este motivo, se ha elaborado este boletín que recoge ejemplos de errores de este tipo y recalca la necesidad de que los profesionales sanitarios faciliten a los pacientes una información apropiada sobre los medicamentos que utilizan, así como sobre los errores de medicación que pueden ocurrir y las precauciones que deben tener para evitarlos.

El boletín incluye recomendaciones para los profesionales sanitarios y consejos dirigidos a los pacientes para utilizar correctamente la medicación. También recoge un cartel de la campaña ”5 preguntas que los pacientes y cuidadores deben realizar sobre su medicación”, lanzada recientemente por el ISMP-Canadá y el Canadian Patient Safety Institute, junto con otras sociedades canadienses. Es una lista de 5 preguntas que pretende ayudar a los pacientes y cuidadores a mantener una comunicación eficaz con los profesionales sanitarios y a recordarles las preguntas fundamentales que deben efectuar sobre la medicación.

Boletín 42: Educación al paciente y prevención de errores de medicación

Cartel de la campaña ”5 preguntas que los pacientes y cuidadores deben realizar sobre su medicación”

El IMSN insta a mejorar la seguridad del etiquetado y envasado de los medicamentos a nivel mundial

En una conferencia celebrada en Toronto (Canadá) el 24 de Octubre de 2016, el IMSN instó a las agencias reguladoras y a la industria farmacéutica a mejorar el etiquetado y el envasado de los medicamentos, y a trabajar en el establecimiento de unos estándares de seguridad para el etiquetado y envasado a nivel mundial.

En dicha reunión, uno de los aspectos en los que más se insistió, en aras de avanzar en la mejora de la seguridad de los pacientes, es la necesidad de incluir un código de barras u otro sistema de identificación en el etiquetado de las presentaciones en dosis unitarias, con el fin de facilitar la implementación de las nuevas tecnologías que permitan efectuar un seguimiento completo del medicamento hasta el lugar de su administración al paciente.

Para más información puede consultar la nota de prensa.

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.