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Publicación del documento de "Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales"

Los anticoagulantes orales son medicamentos con una utilización amplia y creciente en nuestro país, motivada por la longevidad de la población y su utilización en la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con fibrilación auricular y en otras indicaciones. Son medicamentos considerados de alto riesgo que están frecuentemente implicados en los eventos adversos que se registran en todos los ámbitos asistenciales. Estos eventos adversos se han atribuido en muchas ocasiones a errores de medicación, por lo que la implantación de prácticas seguras con estos medicamentos es un objetivo prioritario de las estrategias y campañas desarrolladas por organismos y organizaciones expertas en seguridad del paciente.

El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, con la colaboración del ISMP-España, un comité científico y representantes de 16 sociedades científicas implicadas en el tratamiento de pacientes con anticoagulantes orales, ha elaborado un documento de consenso de “Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales”, dirigidas a prevenir los errores de medicación y reducir los eventos adversos causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

Las prácticas fueron seleccionadas a partir de una revisión bibliográfica y de la información procedente del análisis de incidentes recogidos en los sistemas de notificación del ISMP-España y SiNASP. Son medidas dirigidas a minimizar los riesgos en los puntos considerados como críticos para la utilización segura de los anticoagulantes orales, y están dirigidas a las instituciones sanitarias, profesionales que manejan estos medicamentos y pacientes o cuidadores.

El documento no pretende ser una Guía de Práctica Clínica ni una Guía Terapéutica sobre el uso de los anticoagulantes orales, sino impulsar el desarrollo de intervenciones e iniciativas para que estos medicamentos se utilicen de la forma más segura para y por los pacientes.

Boletín sobre educación al paciente y prevención de errores de medicación

Los pacientes o cuidadores son el último eslabón de la cadena de utilización de los medicamentos y tienen un papel esencial en la prevención de los errores de medicación, especialmente cuando son los encargados de la administración y seguimiento de los medicamentos en su domicilio.

En los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP se han recibido un número creciente de incidentes que describen errores en la administración de los medicamentos por los pacientes o cuidadores en sus domicilios, cuya causa principal es una falta de información sobre los medicamentos. Por este motivo, se ha elaborado este boletín que recoge ejemplos de errores de este tipo y recalca la necesidad de que los profesionales sanitarios faciliten a los pacientes una información apropiada sobre los medicamentos que utilizan, así como sobre los errores de medicación que pueden ocurrir y las precauciones que deben tener para evitarlos.

El boletín incluye recomendaciones para los profesionales sanitarios y consejos dirigidos a los pacientes para utilizar correctamente la medicación. También recoge un cartel de la campaña ”5 preguntas que los pacientes y cuidadores deben realizar sobre su medicación”, lanzada recientemente por el ISMP-Canadá y el Canadian Patient Safety Institute, junto con otras sociedades canadienses. Es una lista de 5 preguntas que pretende ayudar a los pacientes y cuidadores a mantener una comunicación eficaz con los profesionales sanitarios y a recordarles las preguntas fundamentales que deben efectuar sobre la medicación.

Boletín 42: Educación al paciente y prevención de errores de medicación

Cartel de la campaña ”5 preguntas que los pacientes y cuidadores deben realizar sobre su medicación”

El IMSN insta a mejorar la seguridad del etiquetado y envasado de los medicamentos a nivel mundial

En una conferencia celebrada en Toronto (Canadá) el 24 de Octubre de 2016, el IMSN instó a las agencias reguladoras y a la industria farmacéutica a mejorar el etiquetado y el envasado de los medicamentos, y a trabajar en el establecimiento de unos estándares de seguridad para el etiquetado y envasado a nivel mundial.

En dicha reunión, uno de los aspectos en los que más se insistió, en aras de avanzar en la mejora de la seguridad de los pacientes, es la necesidad de incluir un código de barras u otro sistema de identificación en el etiquetado de las presentaciones en dosis unitarias, con el fin de facilitar la implementación de las nuevas  tecnologías que permitan efectuar un seguimiento completo del medicamento hasta el lugar de su administración al paciente.  

Para más información puede consultar la nota de prensa.

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2016)

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 30 de Junio de 2016.

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Cambio en la presentación de Metotrexato Wyeth 2,5 mg comprimidos para evitar errores de medicación

La AEMPS ha publicado una Nota Informativa para comunicar el cambio en la presentación de Metotrexato Wyeth 2,5 mg comprimidos, única presentación oral de metotrexato disponible en nuestro país. En dicha nota también recuerda a los profesionales sanitarios varias medidas de seguridad para evitar los errores de sobredosificación por administración diaria de metotrexato en lugar de semanal.  


Este cambio se produce después de varios años de comunicar a la AEMPS errores de medicación relacionados con metotrexato, desde el ISMP-España y otros programas de incidentes,  que tuvieron eco también en la publicación de sendas Notas de seguridad emitidas por la AEMPS en 2004 y 2011. El ISMP-España informó ya de este problema en 2003 y difundió una alerta sobre errores asociados al uso de metotrexato, que se recordó en un boletín posterior.


La nueva presentación de metotrexato supone una mejora importante, puesto que presenta notas de advertencia en cartonaje, blíster y prospecto de que este fármaco debe tomarse una vez a la semana en artritis, psoriaris y síndrome de Reiter, aunque hubiera sido mejor que se hubiera comercializado una presentación adaptada específicamente a estas indicaciones, como ocurre en otros países.


Además es importante que los profesionales sanitarios sigan las recomendaciones propuestas para evitar estos errores.

 
Para más información puede consultar aquí.

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2015)

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 31 de diciembre de 2015.

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Boletín sobre prevención de errores por omisión o retraso de la medicación

Puede consultarse el nuevo  Boletín 41 del ISMP-España que aborda el problema de el problema de los errores por omisión o retraso en la administración de los medicamentos y recoge recomendaciones para evitarlos, así como una Anexo con las directrices del ISMP para la administración a tiempo de la medicación en los hospitales.

IMSN - Documento de posicionamiento sobre seguridad en el envasado y etiquetado de vacunas

El International Medication Safety Network (IMSN) es una red internacional de centros de seguridad de medicamentos que cuenta con representantes de más de 20 países, entre ellos el ISMP-España.

Recientemente ha emitido una declaración de posicionamiento, que se ha elaborado con la participación del ISMP-España, con recomendaciones para mejorar a nivel mundial la seguridad del etiquetado y envasado de las vacunas.

Para más información puede consultar aquí el documento: Safer design of vaccines packaging and labelling

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.