Se ha actualizado a 31 de Diciembre de 2018 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge los siguientes nuevos pares de nombres de medicamentos similares, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación:
- Airtal- Artedil
- calcifediol- colecalciferol
- diosmina- hidrosmina
- Fluimucil- Fluomizín
- Januvia- Jardiance
- penicilamina- fenoximetilpenicilina
- Tobradex- tobramicina
- valproico- Velphoro
- Zydelig-Zyloric
Se informa también que en más de una ocasión se ha comunicado la confusión entre Alkerán® (melfalán) y Leukerán® (clorambucilo), nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista. Por ello, se recomienda extremar las precauciones con estos medicamentos y revisar cómo se prescriben y dispensan.
Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.
Los errores de medicación por incorrecta identificación de los pacientes, llamados también de “paciente equivocado”, constituyen un problema reiterado a nivel mundial con consecuencias potencialmente graves para los pacientes, que han sido y siguen siendo objetivo prioritario de las estrategias e iniciativas de seguridad del paciente.
En el SiNASP y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación se siguen recibiendo numerosos errores asociados a una incorrecta identificación de los pacientes que ocurren en hospitales y en otros centros sanitarios. Por este motivo, se consideró conveniente abordar de nuevo este problema en un boletín, exponiendo casos representativos de los errores de paciente equivocado comunicados más recientemente a estos sistemas y recordando las prácticas seguras que se deben implementar para evitar que vuelvan a ocurrir.
Las recomendaciones se centran principalmente en fomentar que los profesionales sanitarios utilicen al menos dos identificadores, para verificar la identidad del paciente y garantizar la adecuada correspondencia entre el tratamiento y el paciente al que está destinado, antes de proporcionar asistencia. También inciden en la necesidad de educar a los pacientes para que participen en su identificación y en la importancia de incorporar nuevas tecnologías que reducen este tipo de errores, sobre todo la tecnología del código de barras que reduce significativamente los errores de identificación de pacientes, cuando se dispensan y administran medicamentos.
Puede consultarse el boletín en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2047%20%28Diciembre%202018%29.pdf
El etiquetado o envasado de los medicamentos inapropiado o de apariencia similar es una causa frecuente de errores de medicación en todo el mundo y su prevención precisa medidas armonizadas a nivel internacional.
La Food and Drug Administration (FDA) y el International Medication Safety Network (IMSN) organizaron una reunión internacional los días 19 y 20 de junio de 2018 en el campus de la FDA en Maryland, en la que participaron otras agencias reguladoras y la Organización Mundial de la Salud. Su principal objetivo fue revisar los problemas de seguridad existentes relacionados con el etiquetado y envasado de los medicamentos en los distintos países y establecer conjuntamente unas prácticas seguras comunes que debe tener el etiquetado y el envasado para evitar errores de medicación.
Para más información puede consultar aquí: FDA/IMSN Joint Global Summit on Labelling and Packaging
El IMSN es una red internacional de centros de seguridad de medicamentos que se estableció en Noviembre de 2006, en una reunión auspiciada por el ISMP-España, bajo la “Salamanca Declaration to Promote Safe Medication Practices Globally". Cuenta con representantes de más de 20 países, entre ellos el ISMP-España. Su objetivo es promover y reforzar la cooperación internacional para prevenir los errores de medicación y contribuir a una atención sanitaria segura.
Se acaba de publicar una nueva versión actualizada del Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales. Este cuestionario es una herramienta proactiva de mejora de la seguridad que fue desarrollada originariamente por el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en Estados Unidos. El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, delegación en España del ISMP, con el apoyo y financiación del Ministerio de Sanidad y la colaboración técnica de un grupo de expertos de varios hospitales españoles adaptó este cuestionario para su utilización en nuestro país en el año 2007 y ha realizado la segunda versión actualizada.
Esta nueva versión II del cuestionario de autoevaluación español se ha desarrollado a partir de las actualizaciones del Medication Safety Self-Assessment© for hospitals efectuadas en los últimos años en EE.UU, Australia y Canadá, y de la evidencia disponible sobre nuevas prácticas y procedimientos con impacto en seguridad de medicamentos en hospitales. El cuestionario actualizado contiene 265 ítems. De ellos, 62 son nuevos ítems que se corresponden con nuevas prácticas seguras que se han incorporado al cuestionario, 78 son ítems cuyo contenido ha sido revisado y cambiado, y 125 son ítems de la versión de 2007 que se mantienen iguales o sólo con modificaciones en la redacción.
Con el fin de facilitar el análisis de la información, se dispone de una aplicación informática que permite introducir on-line los resultados de la evaluación. Una vez cumplimentado de esta forma, cada hospital puede disponer de un análisis individualizado de sus propios datos, comparar sus datos con la información agregada de otros hospitales similares y, además, puede comparar el resultado de nuevas evaluaciones que realice para controlar sus progresos con el tiempo.
Este cuestionario de autoevaluación actualizado pretende continuar siendo un instrumento de trabajo muy útil para orientar a los profesionales sanitarios y a las instituciones en las prácticas seguras de medicamentos a implantar y dar un nuevo impulso a las iniciativas y programas desarrollados por los diferentes agentes sanitarios para avanzar en el reto mundial de seguridad del paciente de “Medicación sin daño” lanzado por la Organización Mundial de la Salud.
Para más información, puede consultar:
- Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018).
- Demilos- Deltius- Esertia- Ezetrol- exenatida- ezetimiba- Hemovas- Hemabate
¡Nuevo cuestionario ya disponible! |
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Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. |
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