Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Este sistema de notificación de incidentes por medicamentos está financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Publicación de las RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PEDIATRÍA

La Organización Mundial de la Salud en su tercer reto “Medicación sin daño” ha instado a los países miembros a que centren sus actuaciones de mejora de la seguridad en tres áreas prioritarias, entre las que se encuentran las situaciones de alto riesgo. En estas situaciones se incluyen aquellos grupos de pacientes que son más vulnerables a los errores de medicación, como son los pacientes pediátricos, y el uso de los medicamentos de alto riesgo.

En 2023 el Ministerio de Sanidad con la colaboración del ISMP-España publicó el documento de Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo para ayudar a los profesionales a gestionar con seguridad estos medicamentos en los centros sanitarios. En este documento de Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo en Pediatría se han adaptado y complementado las recomendaciones generales anteriores a la población pediátrica. Se ha elaborado por el Ministerio de Sanidad con el ISMP-España, la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, y en su revisión han participado los responsables de seguridad de las Comunidades Autónomas.

El documento proporciona, en primer lugar, una lista de referencia de los medicamentos de alto riesgo en pacientes pediátricos, que se ha elaborado considerando los medicamentos utilizados en niños de las listas del documento de Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo y las listas específicas recogidas en la bibliografía para esta población. Esta lista debe ser utilizada como referencia por los centros sanitarios para establecer su propia relación de medicamentos de alto riesgo en la población pediátrica, como punto de partida para iniciar sus actividades de prevención.

En segundo lugar, el documento incide en la necesidad de que los centros desarrollen e implementen programas de mejora de la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, que deben complementarse considerando los problemas de seguridad específicos de la población pediátrica. Estos programas deben incluir las siguientes actuaciones:

1. Elaborar una lista de medicamentos de alto riesgo propia de la organización en los que priorizar la implantación de prácticas seguras. Se recomienda que como mínimo esta lista incluya:
para todos los pacientes: anticoagulantes, insulinas, opiáceos, bloqueantes neuromusculares, potasio IV, metotrexato oral (uso no oncológico) y citostáticos (excepto si no se utilizan en el centro).
además, para pacientes pediátricos: agonistas adrenérgicos IV, antibióticos aminoglucósidos y vancomicina, medicamentos para sedación moderada y mínima, nutrición parenteral y paracetamol IV.
Se podrán incluir otros medicamentos adicionales de la lista de referencia, considerando los errores con daño más frecuentes o más graves ocurridos en el propio centro o recogidos en publicaciones de seguridad, pero la lista no debe ser muy extensa, de forma que la implantación de las prácticas seguras necesarias sea factible.
2. Seleccionar e implementar múltiples prácticas seguras en las diferentes etapas del circuito de utilización de los medicamentos, para cada uno de los grupos terapéuticos o medicamentos específicos incluidos en su lista de alto riesgo.
Para seleccionar las prácticas a implementar es preciso considerar la “jerarquía de efectividad” de las prácticas de prevención de errores. También se deben considerar los factores que propician los errores en los pacientes pediátricos.
3. Incluir prácticas que promuevan la participación activa de los pacientes, familiares y personas cuidadoras en el manejo seguro de estos medicamentos.
4. Difundir la lista de los medicamentos de alto riesgo y las prácticas establecidas y formar a los profesionales sanitarios.
5. Efectuar un seguimiento de la implantación de las prácticas y evaluar su efectividad.

En tercer lugar, el documento recoge las prácticas generales de seguridad que se aconseja implantar para prevenir los errores con los medicamentos de alto riesgo en pacientes pediátricos. Estas prácticas son comunes a todos estos medicamentos y están dirigidas a todas y cada una de las etapas del proceso de utilización. Muchas de ellas son también aplicables a cualquier tipo de medicamento y de pacientes, y están recogidas en el documento general anterior de recomendaciones generales.

Por último, el documento describe también los errores más frecuentes y las prácticas de seguridad específicas para los grupos farmacológicos o medicamentos de alto riesgo siguientes: agonistas adrenérgicos IV, antibióticos aminoglucósidos, anticoagulantes orales, heparinas y otros anticoagulantes parenterales, bloqueantes neuromusculares, insulinas, medicamentos para sedación moderada y mínima, nutrición parenteral, opioides, metotrexato (uso no oncológico), paracetamol IV, potasio IV y vancomicina.

También incluye un folleto con Consejos para la administración de medicamentos a niños de forma segura.

Para más información consultar:

Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo en Pediatría

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