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Publicación de las RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PEDIATRÍA

La Organización Mundial de la Salud  en su tercer reto “Medicación sin daño” ha instado a los países miembros a que centren sus actuaciones de mejora de la seguridad en tres áreas prioritarias, entre las que se encuentran las situaciones de alto riesgo. En estas situaciones se incluyen aquellos grupos de pacientes que son más vulnerables a los errores de medicación, como son los pacientes pediátricos, y el uso de los medicamentos de alto riesgo.


En 2023 el Ministerio de Sanidad con la colaboración del ISMP-España publicó el documento de Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo para ayudar a los profesionales a gestionar con seguridad estos medicamentos en los centros sanitarios. En este documento de Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo en Pediatría se han adaptado y complementado las recomendaciones generales anteriores a la población pediátrica. Se ha elaborado por el Ministerio de Sanidad con el ISMP-España, la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, y en su revisión han participado los responsables de seguridad de las Comunidades Autónomas.

El documento proporciona, en primer lugar, una lista de referencia de los medicamentos de alto riesgo en pacientes pediátricos, que se ha elaborado considerando los medicamentos utilizados en niños de las listas del documento de Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo y las listas específicas recogidas en la bibliografía para esta población. Esta lista debe ser utilizada como referencia por los centros sanitarios para establecer su propia relación de medicamentos de alto riesgo en la población pediátrica, como punto de partida para iniciar sus actividades de prevención.

En segundo lugar, el documento incide en la necesidad de que los centros desarrollen e implementen programas de mejora de la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, que deben complementarse considerando los problemas de seguridad específicos de la población pediátrica. Estos programas deben incluir las siguientes actuaciones:
1. Elaborar una lista de medicamentos de alto riesgo propia de la organización en los que priorizar la implantación de prácticas seguras. Se recomienda que como mínimo esta lista incluya:
  • para todos los pacientes: anticoagulantes, insulinas, opiáceos, bloqueantes neuromusculares, potasio IV, metotrexato oral (uso no oncológico) y citostáticos (excepto si no se utilizan en el centro).
  • además, para pacientes pediátricos: agonistas adrenérgicos IV, antibióticos aminoglucósidos y vancomicina, medicamentos para sedación moderada y mínima, nutrición parenteral y paracetamol IV.
Se podrán incluir otros medicamentos adicionales de la lista de referencia, considerando los errores con daño más frecuentes o más graves ocurridos en el propio centro o recogidos en publicaciones de seguridad, pero la lista no debe ser muy extensa, de forma que la implantación de las prácticas seguras necesarias sea factible.
2. Seleccionar e implementar múltiples prácticas seguras en las diferentes etapas del circuito de utilización de los medicamentos, para cada uno de los grupos terapéuticos o medicamentos específicos incluidos en su lista de alto riesgo.
Para seleccionar las prácticas a implementar es preciso considerar la “jerarquía de efectividad” de las prácticas de prevención de errores. También se deben considerar los factores que propician los errores en los pacientes pediátricos.
3. Incluir prácticas que promuevan la participación activa de los pacientes, familiares y personas cuidadoras en el manejo seguro de estos medicamentos.
4. Difundir la lista de los medicamentos de alto riesgo y las prácticas establecidas y formar a los profesionales sanitarios.
5. Efectuar un seguimiento de la implantación de las prácticas y evaluar su efectividad.
 
En tercer lugar, el documento recoge las prácticas generales de seguridad que se aconseja implantar para prevenir los errores con los medicamentos de alto riesgo en pacientes pediátricos. Estas prácticas son comunes a todos estos medicamentos y están dirigidas a todas y cada una de las etapas del proceso de utilización. Muchas de ellas son también aplicables a cualquier tipo de medicamento y de pacientes, y están recogidas en el documento general anterior de recomendaciones generales.

Por último, el documento describe también los errores más frecuentes y las prácticas de seguridad específicas para los grupos farmacológicos o medicamentos de alto riesgo siguientes: agonistas adrenérgicos IV, antibióticos aminoglucósidos, anticoagulantes orales, heparinas y otros anticoagulantes parenterales, bloqueantes neuromusculares, insulinas, medicamentos para sedación moderada y mínima, nutrición parenteral, opioides, metotrexato (uso no oncológico), paracetamol IV, potasio IV y vancomicina.
 
También incluye un folleto con Consejos para la administración de medicamentos a niños de forma segura.

Para más información consultar:

Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo en Pediatría

NUEVO BOLETÍN sobre PREVENCIÓN DE ERRORES POR DESABASTECIMIENTOS Y ERRORES POR PARACETAMOL IV EN NIÑOS

Los desabastecimientos de medicamentos constituyen un problema persistente de salud pública que afecta a todas las organizaciones sanitarias a nivel mundial y que se ha acentuado en los últimos años. Esta problemática representa un auténtico desafío para los profesionales sanitarios y puede afectar a la seguridad de los pacientes, ya que la necesidad de recurrir a otros principios activos alternativos o a otras presentaciones diferentes del mismo principio activo introduce nuevas oportunidades de error en los distintos procesos del sistema de utilización de los medicamentos. De hecho, en Estados Unidos se considera que los desabastecimientos de medicamentos y productos sanitarios son uno de los 10 mayores problemas que comprometen la seguridad del paciente en 2024, según el informe anual publicado por el Instituto ECRI junto al ISMP.
 
En este boletín se recogen varios incidentes comunicados a los sistemas de notificación que ilustran los errores que se producen en situaciones de desabastecimientos en el ámbito hospitalario, así como las causas y factores que contribuyen a su aparición. Se ofrecen también recomendaciones para gestionar con seguridad los desabastecimientos de medicamentos y prevenir los errores de medicación. 
 
Por otra parte, el boletín también incide en el hecho de que los errores por la administración de dosis elevadas de paracetamol IV en pacientes pediátricos siguen siendo habituales, en particular en niños con menos de 1 año. Dada la gravedad de estos errores, se han recogido  en este boletín algunos incidentes notificados y las principales medidas de prevención.
 
Puede consultarse el boletín en:
Boletín nº 55 (Diciembre 2024). Prevención de errores relacionados con los desabastecimientos de medicamentos. Errores de administración de dosis elevadas de paracetamol IV en niños

BOLETÍN sobre la participación activa de los pacientes en el uso seguro de los medicamentos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que “la participación y el empoderamiento de los pacientes es quizás la herramienta más poderosa para mejorar la seguridad”. Por ello, uno de los siete objetivos estratégicos del Plan de Acción Mundial de Seguridad del Paciente 2021-2030 es involucrar y empoderar a los pacientes y sus familias para lograr una atención más segura. Además, recientemente ha presentado la Carta de Derechos de Seguridad del Paciente y ha publicado el informe Involucrar a los Pacientes para la Seguridad del Paciente, con el fin de sensibilizar y movilizar a todos los agentes implicados sobre la necesidad de involucrar a los pacientes en las estrategias de seguridad, consciente de que su participación es muy reducida en la mayoría de los países.
 
Por lo que se refiere al área concreta de la seguridad de los medicamentos, la OMS, en el reto Medicación sin Daño, estableció que los pacientes y la ciudadanía son uno de los cuatro pilares en los que es preciso desarrollar actuaciones para reducir los eventos adversos evitables por medicamentos, actuaciones que deben estar dirigidas sobre todo a garantizar que los pacientes conozcan su medicación y se incorporen como miembros activos en su atención. 
 
Este boletín recoge incidentes comunicados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) y al Sistema de Notificación de Errores de Medicación del ISMP-España que reflejan la importancia de informar e involucrar a los pacientes o cuidadores para mejorar la seguridad de los medicamentos, y expone distintos aspectos en los que la implicación de los pacientes o cuidadores puede contribuir a reducir el riesgo de que se produzcan errores en el proceso de uso de la medicación. Finalmente recoge algunas recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios para que informen y promuevan la participación de los pacientes y cuidadores en la seguridad de su tratamiento, y el cartel de los 5 Momentos para la utilización segura de los medicamentos, de la OMS. 
 
Puede consultarse el boletín en:
Boletín nº 54 (Septiembre 2024). La participación activa de los pacientes en el uso seguro de los medicamentos

Día Mundial de la Seguridad del Paciente de 2024: Mejorar el diagnóstico para la seguridad del paciente

El 17 de septiembre es el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, uno de los días mundiales de salud pública que organiza la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue establecido en 2019 por la 72ª Asamblea Mundial de la Salud y desde entonces cada año se selecciona un tema sobre un asunto prioritario para la seguridad del paciente, con el fin de resaltar su importancia, crear concienciación a escala global sobre el tema y hacer un llamamiento a las actuaciones para abordarlo.
 
Este año el tema elegido es “Mejorar el diagnóstico para la seguridad del paciente”, con el lema “Diagnósticos correctos, pacientes seguros”.  De este modo, la OMS pretende aumentar la concienciación mundial sobre los errores de diagnósticos, que suponen hasta un 16% de los daños evitables en los sistemas de salud, y hacer hincapié en el papel fundamental que tiene un diagnóstico correcto, oportuno y seguro para mejorar la seguridad del paciente y su salud.



Para celebrar este día, el 17 de septiembre el Ministerio de Sanidad ha organizado una jornada científica, en colaboración con la Sociedad Española de Calidad Asistencial,  que tendrá lugar en el salón de actos Ernest Lluch del Ministerio de Sanidad y será retransmitida vía streaming. En esta jornada, se abordará la seguridad relacionada con el diagnóstico por imagen y se darán a conocer proyectos concretos de las diferentes áreas del laboratorio de distintas comunidades autónomas, con el fin de inspirar y motivar la mejora de la seguridad del paciente en el Sistema Nacional de Salud.


Publicación del "Estudio sobre la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los servicios de urgencias hospitalarios"

Se han publicado en la revista Farmacia Hospitalaria el estudio “Evaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los servicios de urgencias hospitalarios”. Este estudio se ha realizado por el ISMP-España, los grupos de trabajo Redfaster y de Seguridad Clínica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias (SEMES).


Su objetivo principal ha sido conocer la implantación de prácticas seguras de medicación en los servicios de urgencias hospitalarios, considerando la importancia que tiene prevenir los errores de medicación en estos servicios, que presentan una elevada prevalencia de eventos adversos evitables por medicamentos.
En el estudio han participado 72 servicios de urgencias que cumplimentaron el “Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los servicios de urgencias”, entre el 16 de Mayo y el 16 de noviembre de 2023.


Los resultados del estudio indican que hay numerosas prácticas seguras consideradas fundamentales para evitar los errores en los servicios de urgencias y que están implementadas de forma insuficiente en nuestro país. También muestran que hay una gran variación en el grado de implantación de prácticas entre los servicios. Entre estas prácticas destacan la falta de una historia clínica compartida única que permita acceder al tratamiento completo del paciente en atención primaria y hospitalaria, la falta de incorporación del código de barras en la administración y el uso de bombas de infusión inteligentes. También la incorporación del farmacéutico clínico a los equipos de urgencias, y la conciliación de la medicación y la provisión de información a los pacientes al alta de urgencias.

La realización del estudio ha permitido identificar puntos críticos de mejora sobre los que sería prioritario planificar iniciativas colaborativas entre los servicios de urgencias, para reducir los errores de medicación en los pacientes atendidos en estas unidades

La Organización Mundial de la Salud publica un informe de políticas sobre el reto “Medicación sin daño”

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un documento en el marco del tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin Daño”, dirigido a las autoridades sanitarias, profesionales sanitarios, instituciones académicas y otras instituciones relevantes, cuyo objetivo fundamental es fomentar la implantación de estrategias y medidas para mejorar la seguridad de los medicamentos en todos los ámbitos de la atención sanitaria.

El informe destaca que los daños causados por los errores de medicación representan casi el 50% de los daños evitables en los sistemas de salud de todo el mundo y que, para reducirlos, los países  deben desarrollar actuaciones centradas en tres áreas prioritarias: la polifarmacia inapropiada, las transiciones asistenciales y las situaciones de riesgo.

Propone soluciones que deben implementarse en cuatro pilares: los sistemas y prácticas de medicación, incorporando tecnologías de eficacia probada que minimicen los errores humanos; los medicamentos,  en los que es necesario mejorar los nombres, el etiquetado y el envasado, especialmente de los de alto riesgo; los profesionales sanitarios, que deben recibir formación continuada para que estén actualizados en las prácticas seguras  con la medicación y en técnicas de comunicación y habilidades de trabajo en equipo; y los pacientes y la ciudadanía, para garantizar que utilizan correctamente los medicamentos y que se incorporan como miembros activos en su atención.

Además, el documento enfatiza la importancia asegurar una cultura de seguridad en las instituciones y de establecer en los países sistemas efectivos de notificación y aprendizaje de los errores para mejorar la seguridad de la medicación.

Para más información se recomienda consultar el documento en este enlace: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376212/9789240062764-eng.pdf?sequence=1

 

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2023)

Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2023 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

  • Actromadol- tramadol
  • atomoxetina- atorvastatina
  • clorazepato- clonazepam
  • Gelotradol- Gelocatil
  • Oxynorm- Oramorph
  • propranolol- propafenona
  • risperidona- domperidona

Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre otros pares de nombres ya se encontraban recogidos en esta lista, como es el caso de: ciclosporina-ciclofosfamida, CISplatino-CARBOplatino, hidrOXIzina-hidrALAzina, lamotrigina-lacosamida y tiaprida-tiamina.
Cabe destacar que se han recibido varias notificaciones por confusión entre nombres de medicamentos cuyos nombres comienzan por “lev”: levofloxacino, levotiroxina, levosimendán, levetiracetam y levomepromazina.

Se aconseja consultar las "Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos"  y el Boletín 52 sobre "Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos", para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

NUEVO BOLETÍN sobre ERRORES Y RIESGOS PERSISTENTES ASOCIADOS CON LA MEDICACIÓN

El Instituto ECRI junto al ISMP publicaron este año un informe sobre las 10 mayores preocupaciones que comprometen la seguridad del paciente en Estados Unidos en 2023 y que consideran que tienen que ser abordadas por las instituciones sanitarias. Estos informes, que se publican anualmente a partir de los incidentes notificados con más frecuencia y de aquellos que tienen consecuencias más graves para los pacientes, están centrados en los errores y prácticas inseguras que continúan ocurriendo y que podrían evitarse o minimizarse implementando cambios factibles en los sistemas y en los procesos asistenciales. En esta ocasión, tres de los 10 problemas recogidos en el informe se refieren a riesgos persistentes asociados al uso de los medicamentos, y son los siguientes:

  • No confiar sólo en los "cinco correctos" para garantizar la administración segura de los medicamentos.
  • Administración accidental de agentes  bloqueantes neuromusculares.
  • Errores en la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.

Después de analizar los incidentes comunicados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) y al Sistema de Notificación de Errores de Medicación del ISMP-España, en 2022 y en los meses transcurridos de 2023, se ha comprobado que estos riesgos persistentes o recurrentes en EE.UU. también lo son en nuestro país. Por ello, se ha considerado de interés recogerlos en este boletín, junto con varios incidentes registrados y las actuaciones o prácticas recomendadas para evitarlos.

Puede consultarse el boletín en: Boletín nº 53 (Diciembre 2023). Errores y riesgos persistentes asociados con la medicación

 

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