Se siguen recibiendo notificaciones que describen errores por confusión entre las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y de Noradrenalina Normon®, tanto de almacenamiento y dispensación, como incluso de administración. Como se indicó en ocasiones anteriores, estas ampollas presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco. Además, debido al nombre de los principios activos, nitroglicerina y noradrenalina, pueden almacenarse en lugares muy próximos o contiguos si se sigue un orden alfabético de colocación.
A pesar de las numerosas notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, no se ha modificado el acondicionamiento de estos medicamentos, ni siquiera aprovechando el cambio efectuado el pasado año en la expresión de la dosis en el etiquetado de las ampollas de Noradrenalina Normon®.
Para evitar errores con estos medicamentos de alto riesgo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.
Ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL y Noradrenalina Normon® 0,5 mg/mL |
Amchafibrín® 500 mg/5 mL y Flumazenil Altan® 0,5 mg/ 5 mL ampollas |
Se han recibido notificaciones que describen errores en la dispensación, por confusión entre las ampollas de Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL y Buscapina® 20 mg/mL, que tienen un etiquetado análogo y un tamaño muy pequeño, presentando una apariencia similar.
Para evitar posibles errores se recomienda almacenar estos medicamentos en ubicaciones separadas y bien diferenciadas, incluyendo si es preciso alertas que adviertan del riesgo de confusión.
Aprovechamos la ocasión para informar de otras notificaciones que refieren errores en la prescripción y administración al suponer que la Buscapina®, cuyo principio activo se indica en el etiquetado y ficha técnica como “butilbromuro de escopolamina” es una sal de la escopolamina y que es equivalente a la “escopolamina hidrobromuro” que contienen otros medicamentos. Para evitar este error, el ISMP-España recomienda denominar en los sistemas de información de los centros al principio activo de la Buscapina® como “butilescopolamina bromuro”, nombre con el que se designa también este principio activo en CIMA.
Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL amp |
Buscapina®20 mg/mL amp |
Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO ANTERIOR) |
Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO NUEVO) |
Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial |
Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg |
Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg |
Los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g tienen un tamaño análogo y el mismo diseño, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos medicamentos.
El ISMP-España informó a la AEMPS de este problema, que lo ha comunicado al laboratorio para valorar un cambio en el diseño. Mientras esto se hace efectivo, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, con el fin de diferenciarlos y evitar posibles errores.
Cuatrocrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g |