SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE DE INCIDENTES POR MEDICAMENTOS

Adherido al Programa Internacional de Notificación de Errores de Medicación
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
* Campos obligatorios

* Gravedad del incidente:
Error potencial
(Categoría A: Circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar error)

- o -

Error real
(Seleccione la categoría de mayor gravedad que pueda aplicarse a las consecuencias que ha tenido el error en el paciente)

¿Cuándo sucedió el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

Tiempo conocido:

Fecha: -- Hora :

*¿Dónde se originó el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*¿Dónde se descubrió el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*¿Quién intervino inicialmente en el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*¿Quién descubrió el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

* Descripción del incidente y efectos (Conviene describir el error y la secuencia de hechos, detallando: 1) cómo se produjo y cómo se descubrió, 2) causas que pudieron motivarlo (problemas de comunicación, falta de información del paciente o del medicamento, personal insuficiente o sin experiencia, etiquetado incorrecto, situación de urgencia, etc.) y 3) intervenciones realizadas al paciente como consecuencia del error). Se ruega hacer la descripción lo más detallada posible, para que nos permita identificar las causas y factores subyacentes del error, ya que no podemos contactar con usted para recabar más información.

* ¿Fue la medicación administrada o usada por el paciente? No Si

Si el medicamento no fue administrado al paciente, describa la intervención que lo evitó:

Si el medicamento sí fue administrado al paciente, describir el desenlace (ej. muerte, tipo de lesión o manifestación clínica, efecto adverso)

*¿En qué proceso/s de la cadena terapéutica se originó el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

*Tipo/s de incidente. (Seleccione tantos tipos como sean aplicables para caracterizar el error. Para los errores potenciales indicar la opción "No aplicable")

*Causa/s del incidente. (Seleccione todas las posibles causas aplicables al error).

Problemas de comunicación/interpretación
Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes
Confusión en los nombres de los medicamentos
Problemas de etiquetado/envasado o información del medicamento.
Problemas en los equipos o dispositivos de dispensación, preparación o administración
Factores individuales

Por favor, describa cualquier otra posible causa y factores contribuyentes (personal, factores ambientales, etc.) que motivaron el incidente y que puedan ayudarnos a analizarlo y a proponer medidas para evitar que vuelva a ocurrir:

DATOS DEL/DE LOS MEDICAMENTO/S implicado/s en el incidente

*Medicamentos implicados en el incidente. (En caso de confusión entre dos medicamentos, el medicamento 1 es el que se administró realmente o potencialmente y el medicamento 2 es el que presuntamente se debería haber administrado).Se ruega indicar el nombre comercial y/o el laboratorio, especialmente en los errores atribuidos a problemas o similitud en el etiquetado y/o envasado.

Medicamento comercializado:

	Medicamento 1	Medicamento 2
Principio/s activo/s

Nombre comercial
Dosis o concentración
Forma farmacéutica
Laboratorio

- o -

Medicamento extranjero:

- o -

Producto investigación clínica:

- o -

Formulación magistral:

Vía de administración:

DATOS DEL PACIENTE considerados de interés

Ej. Edad, sexo, diagnóstico, nº de medicamentos consumidos o administrados al paciente. No se incluirán datos de identificación del paciente.

MEDIDAS Y/O SUGERENCIAS para evitar el incidente

* ¿Aconsejaría establecer alguna medida para prevenir este incidente?
NoSi

Si la respuesta es Sí, ¿Cuál/es?

Adjuntar fotos o archivos

Adjunte fotos u otro material que considere de interés (doc, pdf, jpg o png).
Le agradecemos que adjunte una foto cuando esté notificando un problema relacionado con el etiquetado o envasado de medicamentos.

Procedencia de la notificación:

Comunidad Autónoma:

Una copia de esta notificación será enviada, si procede, al Institute for Safe Medication Practices (ISMP), a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y al laboratorio fabricante del medicamento implicado.

Toda la información contenida en este formulario será tratada de forma anónima y confidencial.