BOLETÍN sobre errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos

El tercer reto mundial de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Medicación sin daño” definió un marco estratégico de actuación que contempla cuatro ámbitos en los que la OMS considera que es preciso trabajar y desplegar intervenciones para mejorar la seguridad: los medicamentos como productos, los sistemas y prácticas relacionadas con la medicación, los profesionales sanitarios, y los pacientes y la ciudadanía.

En relación a los medicamentos, la OMS ha destacado que los medicamentos con nombres similares o con etiquetado y/o envasado parecido, denominados “medicamentos LASA” (del inglés: Look Alike- Sound Alike) son una causa frecuente de errores y daños, y suponen uno de los problemas que se debe abordar con prioridad. Por este motivo, la OMS ha publicado recientemente un informe técnico, con el objetivo de sensibilizar sobre la importancia de este problema y con propuestas para reducir su prevalencia.

Aunque es un tema bien conocido, en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) se siguen recibiendo numerosas notificaciones de incidentes que describen confusiones entre diferentes medicamentos, por la similitud en sus nombres o en la apariencia de su envasado y/o etiquetado. De hecho, constituyeron uno de los 10 tipos de errores con consecuencias más graves notificados en 2020.

Por los motivos anteriores, se ha considerado oportuno elaborar este boletín en el que se resume la información esencial sobre este tema y las principales prácticas seguras que se recomienda aplicar por los centros sanitarios, profesionales y pacientes para evitar estos errores. Asimismo, se recogen varios incidentes comunicados que permiten comprender los puntos críticos de los procesos en que se producen y en los que se deben centrar las medidas de prevención.

Puede consultarse el boletín en:
Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos